砥砺奋进

努力开创湘西医疗保障工作新局面

湘西自治州医疗保障局自2019年2月19日揭牌成立以来，各项工作加速推进，迅速打开工作局面。近日，湘西自治州医疗保障局党组书记、局长向忠接受了本报记者的专访。

记者：请问为什么要新组建州医疗保障局？

答：组建州医疗保障局，是州委、州政府全面贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和深化党政机构改革重大决策部署的实际行动，对推动我州医疗保障事业改革发展，完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，不断提升医疗保障水平，确保医保基金安全可控，切实增强人民群众的获得感、幸福感、安全感具有重大的现实意义。我州组建州、县市两级医疗保障部门后，将进一步完善和形成责、权、利统一的医保综合治理体系，进一步优化和解决医保政策碎片化的问题，进一步提升医保经办服务水平，最大程度地保障人民群众“病有所医”。

记者：作为新时代新组建的新部门，将从哪些方面加强和改进工作，以实现新的作为？

答：2019年是新时代医疗保障工作全面启程、整体发力的第一年。全州医疗保障系统将认真贯彻落实党中央、国务院和州委、州政府各项决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，按照州委“542”发展思路，努力践行医保事业，从完善制度、深化改革、强化管理、夯实基础、优化服务等方面着力，切实解决群众反映强烈的“看病难、看病贵”等突出问题，努力实现医疗保障全面覆盖、医保待遇明显提高、医保基金安全运行、医保经办优质服务的目标。主要从七个方面加强和改进工作：一是健全医保制度体系，保障群众“病有所医”。二是强化医保基金监管，确保健康持续发展。三是推进重点领域改革，积极防范重大风险。四是完善保障机制，做实医疗精准扶贫。五是积极开展信息化建设，夯实医保管理基础。六是提升医保服务质量，改善群众报销体验。七是坚持党建总揽，全面加强队伍建设。全州医疗保障系统将在州委、州政府的坚强领导下，紧紧围绕这七项重点工作，不断改革创新，强化担当作为，努力开创我州医疗保障事业新局面。

记者：请问州医疗保障局将出台哪些惠民利民便民新政策，以提升群众的获得感和幸福感？

答：为贯彻落实党中央、国务院 “放管服”改革要求，按照省、州“最多跑一次”改革工作部署，结合我州医疗保障工作实际，州医疗保障局在全州范围全面推行惠民利民便民措施，主要包括：提高城乡居民大病保险待遇标准、切实保障抗癌药政策落地、全面提高生育保险待遇水平、推进按病种收付费管理、方便参保人员即时就诊、简化异地就医手续、全面推行贫困人口住院医疗费用“一站式”结算、缩减大病特药、尿毒症、恶性肿瘤特殊病种门诊审核办理时限、简化医疗救助办理手续等，最大程度释放政策红利，最大限度满足人民群众医疗保障需求，努力解决群众“看病难、看病贵”的问题。

打击欺诈骗保专项治理

记者：我州正在开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，开展时间分为几个实施阶段，你能否介绍一下？

答：为进一步加强全州医疗保障基金监管，切实保障医保基金安全，继续巩固打击欺诈骗保专项行动成果，根据《湖南省医疗保障局关于印发〈湖南省开展打击欺诈骗保专项治理工作方案〉的通知》（湘医保函〔2019〕18号），结合我州医保基金监管工作实际，我州制定了《湘西自治州开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》。全州打击欺诈骗保专项治理工作开展时间为2019年4-11月，分为3个实施阶段。即动员部署阶段（4月）、组织实施阶段（5月-10月）、总结处理阶段（10月-11月）。

记者：能否介绍一下这次专项行动的整治重点？

答：医保基金安全是医疗保障事业持续稳定健康发展的“生命线”，医疗保障部门首要任务就是管好、用好老百姓的“救命钱”。州委、州政府高度重视医保基金安全，要求我们进一步完善医疗保障基金治理体系，实行源头防范，过程严管，违法严处，坚决打击欺诈骗保行为，切实维护医疗保障基金安全。为此，成立湘西州打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，负责统一部署全州打击欺诈骗保专项治理工作，要求各县市以医疗保障局组建为契机，结合2018年州纪委监委“反骗保”行动发现的问题，认真研究分析本地区存在的主要问题，有针对性地加大“双随机一公开”的监督检查力度，同时强化智能监控，筛查疑点、投诉举报线索，对协议医院、协议零售药店进行普查，对参保人员重大违规行为进行调查，对经办机构内控制度进行检查。针对有举报线索的案例，开展重点检查，一查到底。

各县市对专项行动负主体责任，按工作要求进行部署落实，针对中医治疗、检查化验、医保卡等违规滥用等重点问题，对各类主体和行为分类施策，综合整治。专项治理行动工作领导小组将组织对各县市专项治理行动工作情况进行检查，检查比例为协议医疗机构不低于30%，协议零售药店不低于10%。此次专项行动针对各类主体和行为，实行分类施策，重点整治四个领域：

一、对协议医疗机构的检查重点

针对不同性质、级别的医疗机构分别实施检查重点，实现检查全覆盖。

1.二级及以上公立医疗机构。重点查处分解收费、超标准收费、重复收费；套用项目收费、不合理诊疗、不合理使用高值耗材及其他违法违规行为。

2.基层医疗机构。重点查处挂床住院、床位作假；超限制范围用药、串换药品；耗材和诊疗项目；套高标准收费、过度医疗、虚造医疗费用；入院指征把握不严等诊疗不规范、弄虚作假的行为。

3.社会办医疗机构。重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书、提供虚假票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为；通过夸大疗效、减免费用、赠送物资等方式诱导住院的其他行为。

4.中医治疗项目。全面梳理本地医保支付排名靠前的中医治疗项目（中医外治、针刺与灸法、中医推拿治疗等），从技术准入、项目内涵、治疗实施与效果评估等多个层面，排查医疗机构违规滥用问题，重点治理“包治百病”、“名不副实”等中医治疗滥用项目；严格执行国家和省有关中医治疗项目临床规范、收费标准等有关规定，严查虚记滥用、串换项目、套高收费、分解收费等违规现象。

二、对协议零售药店的检查重点

针对协议零售药店，特别是特殊病种协议药店，认真检查药品的进、销、存台账。重点查处违规套现；以药易物，诱导参保人购买化妆品、生活用品；串换药品，套取医保基金；替非协议零售药店代刷医保卡等违规行为。

三、对参保人员的检查重点

重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡（医保卡）套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

四、对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构）的检查重点

重点检查内审内控制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。检查经办流程与内控制度是否完善；重要岗位是否做到一岗双责；业务系统权限设置是否合理等。

城乡居民大病保险

记者：请问城乡居民大病保险的保障范围是什么？

答：大病保险的保障对象为城乡居民基本医保参保人员，保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人员患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人负担的合规医疗费用由大病保险按规定比例补偿。

合规医疗费用包括《国家基本药物目录》（2012年版）、《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2011年版）》、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》、《国家基本药物湖南省增补品种目录》（2011年版）的药品费用以及经有关部门批准同意已纳入城乡居民基本医保支付范围的医院制剂的药品费用；《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》的费用。

记者：请问城乡居民大病保险的补偿标准是什么？

答：城乡居民大病保险的报销政策可以用下表来说明。

公式

备注：参保患者可一次性累计全年住院医疗费用进行补偿，也可分多次进行补偿。

记者：请问城乡居民大病保险的补偿流程是什么？

答：城乡居民大病保险的补偿流程如下图。

公式

记者：请问办理城乡居民大病保险补偿所需哪些资料？

答：（一）参保本人办理

1.参保人居民身份证或户口簿原件及复印件、银行卡或存折；

2.参保证（卡）原件；

3.基本医疗补偿结算单；

（注：以下资料4.5.6项，若参保人已在医疗经办机构完成报销结算的，本着优质、便民服务原则，由基本医疗经办机构提供复印件并加盖公章，商业承办保险公司经办人员负责收集完整）

4.住院费用清单；

5.医疗费用发票；

6.疾病诊断证明书、出院记录。

（二）代办代领报销除提供以上资料外还需提供

1.代办人居民身份证或户口簿原件及复印件；

2.当无法提供参保人银行卡时，必须提供代办人银行卡；

3.代办人与参保人关系证明(如：户口簿)；

4.参保人委托书。

（注:若提供银行卡请写清楚银行卡的具体详细开户行网点名）

（三）参保人身故的除以上资料外还需提交

受益人，法定继承人身份证明原件与被保险人关系证明（户籍管理部或公证部门出具）；死亡证明、户口注销证明、火化/土葬证明。

社保卡

记者：社会保障卡对于百姓而言，到底具备有哪些功能？

答：社会保障卡的功能主要包括：身份认证、信息查询、社保缴费、待遇领取、费用结算、金融功能。

记者：老百姓拿到社保卡后要怎么激活呢？

答：社会保障卡含有两个账户：社保账户和金融账户。老百姓拿到卡后前往银行激活金融功能，职工医保功能到社会保障卡医保服务窗口或定点医院医保结算窗口及定点药店另行激活。

记者：请问如果社保卡掉了怎么挂失及补卡？

答：社会保障卡丢失后需及时挂失，挂失后需尽快申请补卡，以免影响个人的社会保障和金融相关业务办理。

社会保障卡挂失分为两种：

1.口头挂失

社会保障卡遗失后，请拨打发卡银行及12333社会保障专线办理口头挂失。自口头挂失之日起5-7天内尽快办理书面挂失手续，否则口头挂失将不再有效，卡片恢复使用。

2.书面挂失

口头挂失失效前，持卡人凭本人有效身份证原件，到发卡银行社保卡服务专柜办理正式挂失手续，挂失手续办妥，挂失即时生效，如本人未及时挂失造成的经济损失由个人承担。

记者：请问如何查询居民有没有社保卡呢？有的话，在哪家银行可以领取？

答：湘西自治州人社官网可以直接查询，查询网址为218.76.74.203:7008/sbkwsjb/ 根据查询结果在相应银行网点进行领取。

异地就医

记者：哪些参保人员可办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算？

答：异地安置退休人员、常驻异地工作人员、异地长期居住人员、异地转诊（急诊）人员均可以申请办理。

记者：参保人员办理跨省异地就医程序怎么走？

答：参保人员跨省异地就医流程可概括为“先备案、选定点、持卡就医”。

第一步，在参保地进行异地就医登记备案，经办机构采集必要的信息。

第二步，选择已接入跨省异地就医联网结算的定点医疗机构。

第三步，持本人有效社会保障卡在医院就医。社会保障卡是跨省异地就医直接结算的唯一凭证。

记者：办理跨省异地就医备案的方式有哪些？

答：（一）线下窗口办理：在州本级、各县市医保经办机构窗口均可办理；

（二）线上办理：

1．智慧人社微信公众号或智慧人社手机APP

2．邮箱地址、电话传真、微信服务号等

记者：怎样查询已接入国家异地就医结算系统的联网医院？

答：已接入医院名单可通过“社会保险网上查询系统”（si.12333.gov.cn）进行查询。网站上的数据会随着定点机构的增减动态更新。

记者：跨省异地就医参保人员住院医疗费用如何结算？

答：参保人员在外省住院发生的医疗费用按照“就医地目录、参保地政策”进行结算，即执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行本地政策。

出院结算时，参保人只需要承担符合医保待遇政策规定的个人自负费用即可。