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我卫生室不慎遗失《中华人民共和国医疗机构执业许可证》副本一本，登记号：PDY90336643310112D6001，有效期限：2017年2月17日至2020年2月17日，特此声明作废。
乾州街道办事处云峰社区卫生室
2019年11月1日
