彭 峰
医保基金是老百姓的“救命钱”，其安全运营与人民的切身利益及社会安定紧密相关，医保政工通过思想引领、组织协调、监督监管这些职能，对医保基金风险防控有着重要影响。不过，在实际工作中，医保政工在风险防控方面遭遇不少难题，探究医保政工在医保基金风险防控中的作用，分析存在的问题并给出对策，对进一步加强医保基金监管，守护群众利益有着重要的现实意义。
一、医保政工在医保基金风险防控中的问题
（一）思想政治教育工作不足
一些医保机构并未重视思想政治教育工作，没有将其同医保基金风险防控工作紧密结合起来。思想政治教育内容过时、形式呆板，无法调动工作人员的学习兴趣和积极性，导致工作人员缺少风险防控的责任感，职业道德缺失。当其面对利益诱惑时，将导致医保基金存在流失风险。如一些定点医疗机构工作人员面临利益诱惑，会促使参保人员过度医疗，出现病历造假等问题，造成医保基金出现不当开销。
（二）监督机制不够完善
医保政工在医保基金监督工作中存在监督主体单一、监督内容不全、监督方式滞后等问题。监督工作主要依靠内部审计和上级检查，缺少社会监督和第三方监督力量的加入，对医保基金使用的事前、事中监督不够，更多侧重于事后检查，不能及时察觉并消除基金运作过程中存在的风险隐患。如一些地方的医保机构对定点医药机构的监管存有漏洞，致使有些医药机构凭借串换药品、虚构医疗服务等手段诈骗医保基金，引发基金损失。
（三）队伍专业素质建设薄弱
医保政工队伍专业素质良莠不齐，一些政工人员缺少医保业务知识和风险防控专业技能，不能很好地开展医保基金风险防控工作。而且队伍人员数量不够，工作任务繁杂，致使在风险防控工作中难以做到精细管理，一些地方的医保机构政工人员身兼多职，既要负责思想政治工作，又要参加医保基金监管等，没有足够精力投入风险防控工作，从而影响工作质量与效率。
（四）缺乏科学技术方法
当下，医保基金风险防控工作里，信息化创建滞后、技术手段缺乏的情况突出。一些医保机构仍在依靠传统手工审核模式，对于医保基金使用数据的收集、整理和剖析效率低，不能迅速察觉异常数据和潜藏风险；即使引入信息化系统，也存在系统功能单一、数据兼容性差等情况。
二、医保政工在医保基金风险防控中的策略
（一）强化思想政治教育，构建风险防控思想屏障
通过加强思想政治教育，可以培养医保工作人员正确的价值观和职业观，提高医保工作人员的风险防控意识和责任感。意识对物质具有能动的反作用，正确的思想意识可以指导人们进行积极有效的实践活动，在医保基金风险防控中，加强思想政治教育就是要使工作人员在思想上认识到医保基金安全的重要性，自觉抵制各种违规行为。
以湖南省医保局为例，通过定期组织“医保基金安全主题教育”活动，邀请专家进行廉政教育及职业道德培训，采用剖析典型案例、观看警示教育片等方式，让工作人员深刻体会到医保基金违规行为所带来的不良后果。开展“风险防控知识竞赛”等，激发工作人员学习热情，提高其风险防范意识与水平。
（二）完善监督机制，提高风险防控监管效率
健全医保基金监督机制，需要构建起内部监督、社会监督以及第三方监督相融合的监督体系，达成对医保基金使用的全过程监督，也就是事前监督、事中监督以及事后监督。通过明晰各监督主体的责任与权限，营造出监督合力，从而尽快察觉并化解医保基金运作过程中存在的问题，缩减基金风险。
可请第三方审计机构对医保基金使用情况展开定期审计，并开设群众举报热线，促使社会公众参与到医保基金监督之中。创建医保基金智能监管平台，依靠大数据、人工智能等技术手段，对医保基金使用的相关数据实施即时监测和分析，从而迅速找出异常数据和违规行为。
（三）强化队伍建设，筑牢风险防控人才根基
加强医保政工队伍建设，就要重视提高队伍的专业素质与业务能力，依靠培训学习、实践锻炼等途径，培育既能做好思想政治工作又精通医保业务和风险防控工作的复合型人才，还需合理安排人员数量、优化队伍结构，从而为医保基金风险防控工作给予强有力的人才支持。
相关医保机构开展“人才培养计划”，每年可组织医保政工人员参加医保业务培训、风险防控专题学习，选派优秀人员到先进地区学习交流，建立激励机制，对医保基金风险防控工作中表现突出的人员予以表彰和奖励，调动队伍的工作积极性和创造性。
（四）加强法制建设，提高法律意识
加强法制建设是医保基金风险防控的重点，可以从三个方面入手：一是完善法规，细化医保各环节的法律责任，针对新型骗保补充条款。二是加强宣传，向多方群体宣传医保法规，提高法治意识。三是严格执法，成立专门队伍，推动多部门联合执法，严肃查处违规行为。可推动修订地方性法规，把恶意骗保归入刑事追责范围，开展“医保法律进万家”活动，大力普法。创建联合执法专班，同公安机关合作打击违规行为，整顿基金运行秩序，守住医保基金安全的法治防线。
医保政工在医保基金风险防控中起着不可替代的作用，通过加强政工的思想政治教育工作、完善医保政工监督机制、加强政工队伍建设等措施可以解决目前存在的问题，提高医保政工在医保基金风险防控工作中的作用。今后，要继续扎实做好医保政工工作，努力寻求切合实际的新思路、新方法，为促进医保基金安全稳定运行保驾护航，维护好广大群众的合法权益。